Intakeformulier | massagebewustjezelf.nl

Massagetherapie Bewust Jezelf

Als er een afspraak is gepland kun je alvast onderstaand formulier invullen. Tijdens het eerste consult komen we hierop terug.

Naam *

E-mail

Telefoonnummer *

Wat is je vraag/ klacht of reden van je komst?

Heb je lichamelijke klachten?

Heb je mentale klachten?

Heb je een pacemaker?

Heb je een klacht of ziekte die hierboven niet is genoemd?

Ben je zwanger of heb je de wens zwanger te worden?

Neem je medicatie? Zo ja welke?

Ben je onder behandeling van een (huis)arts?

Wil je graag iets toelichten?

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken en heb de privacyverklaring van Massagetherapie Bewust Jezelf gelezen. *

Akkoord

some-randome-random